지방보조금 교부신청서

사 업 명
사 업 기 간	착수예정일 : / 완료예정일 :
신청자 명칭 (성 명)				대 표 자		“단체의 경우 기재”
소 재 지 (주 소)	“ 도로명 주소”			전화번호
지방 보조금 교 부 신 청 (단위 : 천원)	총사업비	지방 보조금					자기자본 부 담 액	보조금 보조율 (%)
		지 원 결정액	기 교부액		금회교부 신청액
			-
지 방 보 조 사 업 목 적
지 방 보 조 사 업 의 내 용
공주시 지방보조금 관리 조례 제17조의 규정에 따라 위와 같이 지방보조금 교부를 신청합니다. 2025년 월 일 단체명 : ○ ○ ○ (직인) 공주시장 귀하
※ 첨부서류 1. 사업계획서 1부(지방보조금 지원심의내역 반영 작성) 2. 청구서(지방보조금 전용통장 사본 첨부) 1부 - 예금주 명의는 단체명 및 대표자를 명기 3. 지방보조사업자 관리카드 1부 4. 청렴 이행서약서 1부 5. 결제전용카드(신용·체크카드) 사본 1부 ※ 자기자본 부담액은 지방보조금 공모 시 자부담 비율을 준수

※ 지방세 및 세외수입 체납 여부 확인   직       성명           (서명)

사 업 계 획 서

1. 사업개요

◦ 사 업 명 :

◦ 기    간 :

◦ 장    소 :

◦ 사업내용 :

-

2. 신청단체 자산현황

(단위 : 천원)

자산액	부채액	비 고

3. 세부추진계획

단위사업명	일 정	세부추진내용
000사업	5월～12월	◦ 오폐물 수거 및 재활용품 선별 - 시 기 : 분기 1회 - 장 소 : 관내 해변 및 주요 산간계곡 - 인 원 : 연 180명(60명×3회) - 내 용 ․해변가 오폐물 수거 활동 ․재활용품 분리수거 활동
	7월～8월	◦ 자연보호 홍보활동 - 시 기 : 7월～8월(주 2회) - 장 소 : 관내 해수욕장 5개소 - 인 원 : 연 160명(매회 10명) - 내 용 ․관광객 대상 홍보전단지 배포(5,000매) ․주요 도로변, 해수욕장 주변 플래카드 게첨(8개)
000사업

4. 기대효과   ※ 사업목적이 달성되면 실제 어떤 효과가 나타나는지 기재

○ 사회적 기여도

○ 지역경제 활성화

○ 사업수행 단체에 대한 기여도

5. 지방보조사업 재정운영 계획서

사업내용		예산비목	금 액 (천원)	산 출 내 역
계			3,900
보조금			1,900
	깨끗한 금강 지키기	홍보비	700	현 수 막 100,000원×3회 = 300천원 홍보전단 200원×1,000부×2회 = 400천원
	오폐물수거 및 재활용품 수거	재료비	150	집 게 1,000원×60개 = 60천원 마 대 500원×180개 = 90천원
	자연보호 홍보	인쇄비 재료비	50 640	전단지 10원×5,000매×1종 = 50천원 플래카드 80,000원×8개 = 640천원
	야생동물 보호	재료비	360	사료구입 40,000원×3종×3회 = 360천원
자부담			2,000
	산불예방 및 자연보호 감시	식 비	750	참가자 중식 5,000원×10명×15일 = 750천원
	자연보호 홍보	식 비	800	참가자 중식 5,000원×10명×16회 = 800천원
	야생동물 보호	식 비	450	참가자 중식 5,000원×30명×3회 = 450천원

〈작성요령〉

① 사업내용 : 단위(세부)사업명을 기재

② 예산비목 : 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비, 식비, 활동비 등으로 구분

③ 금    액 : 천원 단위로 작성

④ 산출내역 : 구체적인 산출근거 기재

- 세목기재방법 : 단가(원)×회(명, 부 등) = 000천원

- 산출내역(기초) 작성이 어려울 경우 유사견적서 등 보조 설명자료 첨부

※ 가급적 세부사업(세목)으로 보조금과 자부담 예산을 구분하되 동일 세목 내에서 보조금 및 자부담 비율에 의거 일률적으로 구분편성 지양

6. 지방보조사업 수행으로 수입될 수입금에 관한사항

(단위 : 천원)

수익금액	수입내역	사용방법	비 고
			※ 해당없는 경우 “해당없음” 기재

7. 지방보조금 중요재산 취득 계획

취득재산명	규격 및 모델명	단 가	수 량	취득가액	설치(시설)주소

지방보조금 청구서

청구금액 : 금12,300,000원(금일천이백삼십만원)  <예시>

입금계좌	금융기관명	예금종류	예금주명	비고

위 금액을  ○ ○ ○ 사업비로 정히 청구합니다

2025.    .    .

단체명 :                      (직인)

(대표자:                  )

공주시장 귀하

붙  임 : 지방보조금 전용통장 및 보조금 결제 카드 사본 첨부

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호 또는 주민등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위 : 천원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국비 보조금*	도 보조금	시·군 보조금	자부담**

* 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

** 자부담은 당초 사업계획에서 의무적으로 부담해야 할 자부담액을 기재

(사업비 부족으로 추가로 자부담하는 금액은 제외)

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 천원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조 사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2025.   .    .

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)

2025년 상반기 도시재생 소규모 주민공모사업

청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 공주시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 공주시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 공주시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 「지방재정법」 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 지방보조사업자 준수사항 >
▪ 지방보조사업자는 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 교부받지 않는다. ▪ 지방보조사업자는 지방보조금을 다른 용도(목적 외 사용)에 사용하지 않는다. ▪ 지방보조사업자는 법령, 조례, 지방보조금 교부 결정의 내용 또는 법령에 따른 지방자치단체의 장의 처분에 따라 선량한 관리자의 주의로 지방보조사업을 수행하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 사정의 변경으로 지방보조사업의 내용을 변경하거나 지방보조사업에 드는 경비의 배분을 변경하려면 지방자치단체의 장의 승인을 받아야 한다. ▪ 지방보조사업자는 사정의 변경으로 그 지방보조사업을 다른 사업자에게 인계하거나 중단 또는 폐지하려면 미리 지방자치단체의 장의 승인을 받아야 한다. ▪ 지방보조사업자는 지방자치단체의 장이 정하는 바에 따라 지방보조사업의 수행상황을 지방자치단체의 장에게 보고하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 지방보조사업의 수행과 관련된 자료를 5년 동안 보관하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 지방보조사업을 완료하였을 때, 지방보조사업 폐지의 승인을 받았을 때, 회계연도가 끝났을 때에는 사유가 발생한 날로부터 2개월 이내에 실적보고서(정산보고서 및 지방자치단체의 장이 정하는 서류)를 작성하여 지방자치단체의 장에게 제출하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 지방보조금으로 취득하거나 그 효용이 증가된 것으로서 대통령령으로 정하는 중요한 재산에 대해서는 지방자치단체의 장이 정하는 방법에 따라 현재액과 증감을 장부에 기록하여 갖추어 두고, 반기별로 중요재산 현황을 지방자치단체의 장에게 보고하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 해당 지방보조사업을 완료한 후에도 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 교부 목적 외 용도로의 사용, 양도ㆍ교환ㆍ대여, 담보의 제공 행위를 하여서는 아니된다. ▪ 지방보조사업자는 중요재산 중 부동산에 대한 소유권 등기를 할 때에는 지방보조금을 교부받아 취득하였거나 그 효용가치가 증가한 재산이라는 사항과 지방자치단체의 장이 정한 기간 내에 해당 부동산을 지방보조금의 교부 목적 외의 용도로 사용, 양도, 교환, 대여하거나 담보로 제공하려는 경우에는 지방자치단체의 장의 승인을 받아야 한다는 사항을 표기내용으로 하는 부기등기를 하여야 한다.

20  .   .   .

○○○단체  대표  성명:             (서명)

○○단체  지방보조금  책임관리자  직책:            성명:              (서명)

○○단체  지방보조금  실무책임자  직책:            성명:              (서명)